Rituximab – Grossesse

• Aspect malformatif
  • Les données publiées chez les femmes enceintes exposées au rituximab au 1er trimestre de la grossesse ou dans les 6 mois précédant la conception sont peu nombreuses, mais aucun effet malformatif attribuable au traitement n’est retenu à ce jour.
  • Par analogie avec les IgG1 natives, il y a tout lieu de penser que le passage placentaire du rituximab ne commence qu’à partir de 14 semaines d’aménorrhée (SA) environ, c’est-à-dire après la fin de l’organogenèse (10 SA).
  • Le rituximab n’est pas tératogène chez le singe.

• Aspect fœtal et néonatal
  • Le rituximab passe le placenta. Les concentrations plasmatiques néonatales sont supérieures aux concentrations maternelles.
  • Par analogie avec les IgG1 natives, il y a tout lieu de penser que ce passage commence à partir de 14 semaines d’aménorrhée environ.
  • Les données publiées chez les femmes enceintes exposées au rituximab au 2ème et/ou 3ème trimestres de la grossesse sont peu nombreuses.
  • Une lymphopénie B (ou une absence de CD 19+ ou de CD 20+), le plus souvent sans conséquence clinique, et/ou une thrombopénie ont été observées chez des nouveau-nés de mère traitée par rituximab aux 2ème et/ou 3ème trimestres de la grossesse. Le retour à la normale s’effectue en 4 à 6 mois environ après la dernière injection maternelle.

• Aspect infectieux
  • Du fait de l’immunosuppression induite par le traitement, un risque accru d’infections materno-fœtales est possible chez les femmes enceintes traitées par rituximab.

• En prévision d’une grossesse / En préconceptionnel
  • Une consultation préconceptionnelle est souhaitable afin de faire le point sur la stratégie thérapeutique en vue d’une future grossesse.
  • Dans la mesure du possible, on préférera une alternative mieux connue dans la perspective d’une grossesse.
  • A noter que le rituximab s’élimine du compartiment plasmatique en 15 semaines (3.5 mois) environ.
  • Si après avis du spécialiste le maintien du rituximab s’avère indispensable à l’équilibre de la pathologie maternelle, il pourra être poursuivi jusqu’au diagnostic le plus précoce possible de la grossesse.

• Découverte d’une grossesse pendant le traitement
  • Rassurer la patiente quant au risque malformatif du rituximab.
  • Si après avis du spécialiste le maintien du rituximab est indispensable, voir ci-dessous « Traiter une femme enceinte ».

• Traiter une femme enceinte
  • Si le recours au rituximab est indispensable à la prise en charge de la pathologie maternelle car les options thérapeutiques mieux connues ne conviennent pas, son utilisation est envisageable en cours de grossesse.
  • Du fait de sa longue demi-vie d’élimination plasmatique, programmer dans la mesure du possible une dernière administration de rituximab vers 25 semaines d’aménorrhée.
  • En raison de l’immunosuppression induite par le traitement, la surveillance obstétricale prendra en compte un risque accru d’infection materno-fœtale (listériose, CMV, toxoplasmose…).
  • Le fœtus et/ou l’enfant doit être considéré comme immunodéprimé pendant 4 à 6 mois après la dernière injection maternelle, vie fœtale comprise (cf. Etat des connaissances).
  • Les intervenants prenant en charge le nouveau-né/l’enfant devront être avertis du traitement maternel pour :
    • Adapter sa prise en charge, en particulier sur le plan infectieux et hématologique : NFS, dosage des lymphocytes B et des immunoglobulines à la naissance.
    • En fonction de la date de la dernière injection maternelle et du dosage des lymphocytes B, différer l’administration des vaccins vivants (voir ci-dessous).
• Vaccination des enfants de mère traitée
  • Vaccins inertes (inactivés): il n’y a pas lieu de retarder la vaccination de l’enfant.
  • Vaccins vivants (BCG, rotavirus…), le protocole vaccinal doit prendre en compte l‘éventuelle immunosuppression de l’enfant pendant les 4 à 6 mois après la dernière injection maternelle (vie fœtale comprise) et le dosage des lymphocytes B .
    • Au besoin, avant la vaccination par un vaccin vivant, il peut être utile de réaliser un bilan hématologique (taux d’IgM et lymphocytes B).

   Si une de vos patientes est exposée au rituximab en cours de grossesse, nous vous invitons à prendre contact avec le CRAT afin d’enrichir les connaissances sur ce médicament chez la femme enceinte.